מחלות גב דגנרטיביות

מה משמעות המונח "דגנרטיבי"

המונח "דגנרטיבי" מתאר שינויים הדרגתיים במבנה עמוד השדרה, הדומים לשחיקה טבעית של רקמות עם השנים. השינויים כוללים התייבשות והצטמקות של הדיסקים שבין החוליות, היווצרות בליטות גרמיות קטנות, והתעבות של רצועות ומפרקים. שינויים האלו מחלישים את תפקודו של עמוד השדרה וגורמים לרקמות סביב עמוד השדרה לתגובת פיצוי.

שינויים כאלה נפוצים מאוד, ובמקרים רבים אינם גורמים לכאב כלל. גם כשיש כאב, הוא אינו משקף בהכרח מחלה מתקדמת או מסוכנת. ממצאים בבדיקות הדמיה (MRI, CT) אינם מתאימים תמיד לעוצמת התסמינים: לעיתים ממצא בולט אינו מלווה בתלונות, ולעיתים תלונות ניכרות מלוות בממצא מתון.

לכן ההחלטה על טיפול נשענת על התמונה הקלינית כולה: התסמינים, הבדיקה הגופנית וההדמיה יחד, ולא על תוצאת ההדמיה בלבד. ברוב המקרים הטיפול הראשוני אינו ניתוחי.

הכרות לפי תסמין

מטופלים מגיעים בדרך כלל עם תסמין ולא עם אבחנה. הטבלה מציגה אילו מצבים עשויים לעמוד מאחורי תסמין נפוץ, לצורך הכוונה בלבד, ואינה מהווה אבחנה.

אבחנות נפוצות בבעיות גב ניווניות

היצרות בתעלת עמוד השדרה (תעלה צרה, Spinal Stenosis)

תעלת עמוד השדרה היא המעבר שבו עוברים חוט השדרה ושורשי העצבים. כאשר התעלה מצטמצמת, נוצר לחץ על העצבים. באזור המתני הלחץ מופעל בעיקר על שורשי העצבים, ובאזור הצווארי עשוי להיות לחץ גם על חוט השדרה.

התסמינים מתפתחים בהדרגה: כאב גב המקרין לגפיים, קושי בהליכה והפרעה בתחושה. הטיפול מתחיל בדרך כלל בגישה שמרנית. ניתוח, שבו מרחיבים את החלק האחורי של התעלה, שמור למקרים שאינם מגיבים לטיפול שמרני, או שיש בהם עדות ללחץ על חוט השדרה. במקרים מיוחדים נדרש קיבוע של שתי חוליות.

פריצת דיסק (Disc Herniation)

הדיסק הוא הרקמה הרכה שבין שתי חוליות. בפריצת דיסק חלק מהרקמה בולט אל התעלה ולוחץ על עצב. הפריצה יכולה להופיע לאורך כל עמוד השדרה, בעיקר בעמוד השדרה המתני או בצוואר.

התסמין האופייני הוא כאב רדיקולרי, כלומר כאב לאורך מהלכו של העצב הלחוץ (למשל מהגב אל הרגל), לעיתים עם הפרעת תחושה או חולשה בגפה. ברוב המקרים הטיפול הראשוני שמרני, כלומר לא ניתוחי. ניתוח נשקל כאשר הטיפול השמרני לא הביא לשיפור, או כאשר יש פגיעה נוירולוגית כגון חולשה בגפה. הניתוח מבוצע תחת מיקרוסקופ: העצב משתחרר ורקמת הדיסק הבולטת מוסרת.

רפיון בין-חולייתי או החלקת חוליות (Listhesis)

אי-יציבות מתארת תנועת יתר בין חוליות סמוכות; ליסטזיס הוא החלקה של חוליה על זו שמתחתיה. הכאב מקומי באזור הבעיה, ולפעמים מקרין דרך עבודת יתר של שרירים, או לחץ עצבי ואפילו כאב ממקור מפרקי משני ללחץ שנוצר

האבחון מורכב יותר ממצבים אחרים: התמונה הקלינית אינה אחידה, ולעיתים קשה להדגים את אי-היציבות בהדמיה. לכן נדרשת בדיקה קלינית מדוקדקת. הטיפול כולל גישות שמרניות, ובמקרים נבחרים ניתוח קיבוע (ברגים, מוטות ושומר רווח בין-חולייתי). הטיפול אינו מסתיים בניתוח ומשלב המשך טיפול ושיקום לטווח ארוך.

במקרים בהם התועלת הניתוחית נמוכה יש מקום לטיפולים משפרי איכות כאב ומפחיתי כאב

כאב פסאודורדיקולרי (כאב מפרק החוליה, סאקרואיליטיס, סינדרום פיריפורמיס ועוד רבים)

המונח מתאר כאב המדמה כאב הנובע מלחץ על שורש עצב, אך מקורו במבנה אחר, למשל במפרק הסקרואיליאקי או בשריר הפיריפורמיס. כאן יש נטייה להחמיץ את האבחנה

אבחון נכון, המתבסס על בדיקה קלינית מדוקדקת, מאפשר להימנע מטיפולים מורכבים וארוכים שאינם מתאימים. הטיפול כולל בדרך כלל הסננה מקומית והמשך טיפול לחיזוק שרירי הגב.

סולם הטיפול

הטיפול בשינויים דגנרטיביים מתקדם בשלבים, והעברה לשלב הבא אינה אוטומטית. ההחלטה מתבססת על התסמינים, על הממצאים ועל התגובה לטיפול שניתן.

1. הערכה ואבחון. שיחה מפורטת, בדיקה גופנית נוירולוגית ועיון בהדמיה, כאשר נדרש.
2. טיפול שמרני במקסימום האפשרי בהתאם ליכולות הפיזיות ועוצמת הכאב. הסברה והמשך פעילות מותאמת, פיזיותרפיה ותרגול, וטיפול תרופתי להקלת הכאב.
3. טיפול מתערב לכאב. הסננות ופרוצדורות מכוונות, כאשר האבחון מצביע על מקור כאב משמעותי והטיפול השמרני אינו מספיק.
4. ניתוח. נשקלים רק במצבים מוגדרים: פגיעה נוירולוגית, לחץ על חוט השדרה, או אי שיפור לאחר טיפול שמרני מספק. אלו הם העקרונות, אולם מערכת השיקולים מורכבת יותר.

טיפולים שנשקלים

בהתאם לתמונה הקלינית ולתגובה לטיפול השמרני, נשקלים בין היתר הטיפולים הבאים. לכל אחד מהם עמוד נפרד, ובעמוד טיפולים לכאב מוצגת הסקירה הכוללת.

• זריקה אבחנתית: לבירור מקור הכאב כאשר ההדמיה אינה מספקת את האבחנה.
• הזרקות תחת שיקוף: לכאב גב וצוואר שאינו מגיב לטיפול שמרני.
• אבלציה בגלי רדיו: לכאב כרוני שמקורו בעצב או בענף עצב מוגדר.
• שחרור עצבים והיצרויות בעמוד השדרה: ניתוחים לשחרור לחץ על עצב, למשל בפריצת דיסק ובהיצרות בתעלה.
• קיצוב עצבי: לכאב גב כרוני שלא הוקל מספיק בטיפולים המקובלים.

מתי לפנות בדחיפות

רוב התסמינים של שינויים שחיקתיים בעמוד השדרה אינם מצריכים טיפול דחוף. במספר מצבים מומלץ לפנות לבדיקה רפואית מיידית, או לחדר מיון, בלי להמתין לתור, להלן חלק מהדוגמאות העיקריות

מצבים אלו אינם שכיחים וזיהויים מאפשר טיפול מהיר כשנדרש.

מה כולל ייעוץ

הייעוץ מתחיל בשיחה מפורטת על התסמינים, על מהלך הדברים עד כה ועל הטיפולים שכבר נוסו. לאחריו נערכת בדיקה גופנית נוירולוגית ונסקרות בדיקות הדמיה קיימות. בסיום מוסברת האבחנה, אפשרויות הטיפול והצעד המומלץ, כולל עמדה ברורה בנוגע לשאלה אם נדרש טיפול בכלל.

מומלץ להביא לייעוץ את בדיקות ההדמיה (תקליטור או קובץ דיגיטלי של MRI או CT, ולא רק התוצאה הכתובה), סיכומים רפואיים קודמים ורשימת תרופות.